Richiesta d'informazione sulla polizza vita
In ogni momento è possibile richiedere alla propria Assicurazione tutte le informazioni necessarie ed indispensabili per avere chiarimenti sul contratto e sulle condizioni di polizza; per es. informazioni sui caricamenti (spese di stipula, di incasso, i costi di gestione), il cumulo dei premi versati, il valore di riscatto ecc. 
Con questa lettera vengono richieste delle informazioni, nonché l'invio di documenti, per avere un quadro completo del prodotto, per potere verificare l'adeguatezza del prodotto e per verificare se nel momento del collocamento del prodotto sono state rispettate tutte le norme vigenti.
Compilare correttamente i campi punteggiati (...) ed in corsivo. Cancellare il campo evidenziato in grigio in quanto serve soltanto a titolo di spiegazione.

Nome e Cognome (Assicurata/o)
Via
Cap e Luogo
Luogo e data

Raccomandata a.r. 
Per l'intermediario assicurativo 
Via
Cap Luogo

Spett.le
Compagnia di Assicurazione (se diverso dall'intermediario)
Agenzia
Via   
Cap Luogo

Polizza n. .............. – richiesta d'informazione, nonché invio di documenti contrattuali in base al regolamento Ivass 53/2010, al Tuf. Dlgs. 58/1998 e al codice della Privacy Dlgs. 196/2003   

In base a quanto previsto dal regolamento Ivass 53/2010, al Tuf. Dlgs. 58/1998 e al codice della Privacy D.lgs. 196/2003 e con riferimento alla polizza di cui in oggetto, con la presente sono a richiedere la comunicazione dei seguenti dati, nonché l'invio dei documenti di seguito elencati:

1) cumulo dei premi versati;
2) dettaglio dei premi versati nell'anno di riferimento, con evidenza di eventuali premi in arretrato;
3) valore dei riscatti parziali eventualmente effettuati in corso della durata contrattuale;
4) valore della prestazione maturata;
5) valore di riscatto maturato con la formula applicata;
6) tasso annuo di rendimento finanziario realizzato dalla gestione separata, aliquota di retrocessione del rendimento riconosciuto, tasso annuo di rendimento retrocesso con evidenza di eventuali rendimenti minimi trattenuti dall'impresa, tasso annuo di rivalutazione delle prestazioni;
7) i caricamenti annuali da Voi applicati nonché l’importo dei premi da me versati al netto dei suddetti caricamenti;
8) l’ammontare della somma assicurata alla scadenza del contratto in caso di riduzione;
9) copia del “progetto esemplificativo”;
10) copia del “contratto quadro”;
11) copia del contratto di consulenza;
12) copia del documento contenente le informazioni finanziarie rilasciate dal cliente per l'attribuzione del profilo di rischio;

In attesa di quanto richiesto entro e non oltre il termine di giorni 20 (venti) dal ricevimento della presente, porgo cordiali saluti.

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Firma Assicurata/o