Denuncia di danno su polizza di responsabilità civile verso terzi
Nell’assicurazione della responsabilità civile la società si obbliga fino al massimale stabilito a tenere indenne l’assicurato  e le persone iscritte nello stato di famiglia nonché le persone con lui conviventi, di quanto questi siano tenuti a pagare, quale civilmente responsabili ai sensi di legge, a titolo di risarcimento (capitale, interessi e spese) per danni involontariamente cagionati a terzi.
Di norma entro 3 giorni e comunque il più presto possibile, bisogna comunicare alla compagnia di assicurazione gli estremi del danno provocato: ora e data, luogo e descrizione dei danni causati (a cose e/o a persone). Precisate inoltre come è avvenuto il fatto indicando il nominativo di eventuali testimoni o se sono intervenute autorità.
Le parti vuote del testo (...) vanno compilate, parti con lo sfondo grigio cancellate.

Nome e Cognome (assicurata/o)
Via
Città

Raccomandata a.r.
luogo e data

Spett.le
Compagnia di Assicurazioni 
Agenzia
Via
Città

Egr.
Nome Cognome (danneggiato)
Via 
Città

Polizza n° ..................... - Denuncia di sinistro RC

Con la presente comunico che in data .......... alle ore .............. è successo ..........(descrizione dell'evento) a seguito del quale il Signor ........................ (nome, cognome, indirizzo del danneggiato) ha subito i seguenti danni..............................(breve descrizione dei danni). 

Vi chiedo, pertanto, di contattare il Signor ..................... (danneggiato) per provvedere al più presto al risarcimento dei danni conseguenti al sinistro sopra descritto.

Con riserva di ogni ulteriore azione, porgo cordiali saluti.

Firma assicurata/o